SEMINARIO

ENFERMERÍA EN CUIDADOS PALIATIVOS: HOSPITALIZACIÓN

DURANTE LOS ÚLTIMOS DÍAS DE VIDA.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Cuidados Paliativos se definen como

“el cuidado activo total de los enfermos cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo”

Los cuidados paliativos procuran conseguir que los pacientes dispongan de los días que les resten conscientes y libres de dolor, con los síntomas bajo control, de tal modo que los últimos días puedan discurrir con dignidad, en su casa o en un lugar lo más parecido posible, rodeados de la gente que les quiere

Los cuidados paliativos ni aceleran ni detienen el proceso de morir.

La agonía es la fase más dura y delicada de todo el proceso de la enfermedad terminal, pues significa que está muy próxima la muerte, ese acontecimiento inevitable a todos los seres humanos. Se llega a ella tras un deterioro muy importante del estado general y una disminución del nivel de conciencia de las funciones superiores intelectivas.

Si hay una cuestión inquietante que los familiares preguntan con insistencia es precisamente ésta: ¿Y cómo será el final? Los familiares desean saber los acontecimientos que pueden suceder y la forma en que los podrán hacer frente.

La enfermera es el miembro del equipo sanitario más próximo y en estrecho contacto con el individuo y su núcleo familiar; sobre todo, en fase de enfermedad, debe asumir también los cuidados que precisen en el final de la vida.

Los principales objetivos que debe tener la enfermera en su atención a pacientes en fase terminal son los siguientes:

· Proporcionar todos los cuidados consiguiendo la mayor de calidad de vida para él y sus allegados.

· Valorar las alteraciones en la calidad de vida provocadas por la enfermedad y su tratamiento, procurando el mayor equilibrio físico, psíquico y ambiental del enfermo.

· Aconsejar y educar a la familia y al paciente sobre la dieta, medicamentos, higiene, cambios posturales, ayudándoles a prevenir y sobrellevar los momentos de crisis.

El profesional debe ser competente, con calidad humana y sentido común, capacitado para la comunicación, capaz de ayudar al paciente a enfrentarse con su muerte. Debemos promover la humanización de la asistencia en los aspectos técnicos y relacionales para tratar al paciente como ser humano, realizando unos cuidados individualizados, ya que cada persona es única e irrepetible.

BIBLIOGRAFÍA: Tizón E, Vázquez R. Enfermería en cuidados paliativos: hospitalización durante los últimos días de vida. Enfermería Global. 2004; 5: 1-32. 

TEMA 15

ACTIVIDAD COMUNITARIA DE UN SERVICIO DE GERIATRÍA HOSPITALARIO: UN EJEMPLO DE COORDINACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA

El objetivo primordial de la medicina geriátrica es la detección precoz, prevención y tratamiento de la incapacidad funcional como principal manifestación de la enfermedad en el anciano y, en última instancia, cuando lo anterior no es posible, la minimización de sus consecuencias con el fin de que el anciano permanezca en su domicilio con la mejor calidad de vida posible.

Para llevar a cabo dichos objetivo,s la geriatría requiere diferentes niveles de intervención sanitaria adecuados a las distintas fases de la enfermedad en el anciano y grado de incapacidad, tanto en el ámbito comunitario como hospitalario.

Como para cualquier grupo de población, la atención primaria de salud (APS) atiende y resuelve la mayor parte de los problemas de salud de la población anciana. Sin embargo, las características de la enfermedad en el anciano hacen que la deseada coordinación entre APS y el hospital sea más necesaria en este grupo de población.

La actividad presentada corresponde a la de un equipo especializado integrado en un servicio de geriatría hospitalario y con una actividad comunitaria de apoyo a la atención primaria. Su labor asistencial en domicilio, dirigida a la valoración y posterior atención de ancianos frágiles con incapacidad funcional que les limita salir de su domicilio, se complementa con la función de coordinación entre la atención sanitaria comunitaria y la hospitalaria. La coordinación es bidireccional, intentando favorecer tanto el acceso a recursos humanos y técnicos hospitalarios de pacientes geriátricos que lo requieran, así como facilitar la continuidad de cuidados desde el hospital a la comunidad.

El éxito o fracaso de estos equipos viene determinado por 4 factores determinantes:

-          Su composición,

-          Especialización de sus integrantes

-          Su ubicación

-          La capacidad de coordinación con atención primaria.

Estos factores son los que en última instancia repercuten en su capacidad para resolver los problemas asistenciales planteados en la atención al paciente geriátrico en la comunidad.

La composición multidisciplinaria (médico, enfermera y trabajadora social básicamente) por personal especializado en geriatría, así como su implicación directa en los cuidados domiciliarios, determinan su eficacia y favorecen la confianza de los profesionales de primaria en la intervención y plan de cuidados establecido.

BIBLIOGRAFÍA: Baztán JJ, Gil L, Andrés E. Actividad comunitaria de un servicio de geriatría hospitalario: un ejemplo práctico de coordinación entre atención primaria y especializada.  Aten Primaria. 2000;26 (6):374-82.

TEMA 14

IMPLANTACIÓN DE UN PROGRAMA DE MEJORA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PERSONAS MAYORES INSTITUCIONALIZADAS

Las personas mayores están particularmente predispuestas a la baja adherencia al tratamientodebido al gran número de fármacos que suelen tener prescritos y los déficits comunes en destreza física, déficits cognitivos y memoria. De hecho, actualmente, la OMS lo considera un tema prioritario de salud pública.

La adherencia se define como la decisión del paciente de aceptar y seguir las instrucciones para la toma de la medicación prescrita. Este término tiene un aspecto positivo de compromiso y refleja un mayor sentido de autonomía del paciente en la elección y el mantenimiento del régimen terapéutico

Para la valoración de la adherencia se han descrito numerosos métodos, pero por las características de la población deben seleccionarse aquellos que puedan aplicarse de forma sencilla a grandes colectivos. Se ha demostrado que la adherencia mejora mediante una conversación con el paciente donde se da información sobre su medicación y su enfermedad se le ofrece apoyo y supervisión, y mediante actuaciones que faciliten la adherencia.

Las técnicas educativas pretenden modificar actitudes y conductas para adquirir pautas de comportamiento beneficiosas para su salud. El conocimiento del paciente de su enfermedad y la terapéutica puede favorecer la adherencia a largo plazo.

Por tanto, establecer una relación de compañerismo con el paciente en la que la decisión se adopte de forma conjunta contribuye a la adherencia. Para que el mensaje tenga eficacia es necesario que se utilicen todos los recursos habituales de la comunicación: oral, escrito y visual y es necesario asegurarse de que el paciente ha comprendido después de la transmisión de la  información.

Hoy en día es evidente que los programas preventivos en los ancianos podrían ser incluso mucho más eficaces, con ahorro de costes, que en los jóvenes. En los más ancianos, el llevar a cabo medidas de prevención puede limitar la enfermedad y con ello la discapacidad y la dependencia.

BIBLIOGRAFÍA: Pastor IP, Ortiz de Urbina V, Pérez  I, Quintana I, Moreno A, Martínez M. Implantación de un programa de mejora de la adherencia al tratamiento en personas mayores institucionalizadas. Farm Hosp 2007; 31: 106-111. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/121/121v31n6a13118161pdf001.pdf

TEMA 13

PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN PERSONAS MAYORES DE 64 AÑOS EN GALICIA

La incontinencia urinaria (IU) viene definida como la pérdida involuntaria de orina que genera problemas sociales y/o higiénicos y es demostrable objetivamente. Constituye un auténtico problema de salud pública por su frecuencia y su repercusión desde el punto de vista médico, social y económico.

La incontinencia forma parte de los grandes síndromes geriátricos, constituyendo una causa de incapacidad y de deterioro de la calidad de vida. El proceso de envejecimiento conlleva la presentación de una serie de cambios morfológicos, funcionales, psicológicos y sociales que condicionan una menor efectividad de los mecanismos de continencia y el consiguiente aumento de la prevalencia de IU con la edad.

Según el estudio, la prevalencia de IU es del 31,14%, mayor en mujeres respecto a los hombres. Pese a estas cifras de prevalencia y el deterioro que la incontinencia genera sobre la calidad de vida, es sorprendente el bajo índice de consulta, ya que sólo un tercio de los ancianos incontinentes consultan al médico sobre este problema, influyendo en ello factores individuales, socioculturales y puramente asistenciales.

Es importante destacar que los fármacos desempeñan un papel etiológico considerable en la pérdida de la continencia urinaria, especialmente en el anciano frágil.

La incontinencia más común en el anciano es la incontinencia de urgencia, cuando los escapes de orina van precedidos de una necesidad imperiosa o urgente de orinar. La micción es de escaso volumen. se produce por contracciones del detrusor que superan en intensidad la presión intrauretral.

El diagnóstico precoz y el tratamiento de la IU deberían ser una prioridad sanitaria, ya que la importancia de los resultados en cuanto a prevalencia y calidad de vida, incluso no teniendo en cuenta el coste económico, evidencia que es un problema de salud de gran importancia y que se puede tratar para conseguir que los pacientes mejoren en su calidad de vida y nivel de salud.

BIBLIOGRAFÍA: 

Dios JM., Rodríguez M., Martínez JR., Rodríguez C., Melero M., García JR. Prevalencia de la incontinencia urinaria en personas mayores de 64 años en Galicia.  Gac Sanit (Barc). 2003; 17 (5). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112003000500010&script=sci_arttext

Salinas Casado, J., Díaz Rodríguez, A., Brenes Bermudez, F., Cancelo Hidalgo, M J., Cuenllas Díaz, A., Verdejo Bravo, C. Prevalencia de la incontinencia urinaria  en España. UROD. 2010;23(1):52-66. Disponible en:  http://www.sinug.org/documentacion/articulos/enero2010_7.pdf

 Tratado de Geriatría para residentes [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología [acceso 3 de Abril de 2012]. De Verdejo C. Incontinencia y retención urinaria. Disponible en: http://www.segg.es/download.asp?file=/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2014_II.pdf

TEMA 12

DISFAGIA OROFARÍNGEA EN EL ANCIANO

La disfagia es uno de los síndromes geriátricos menos conocidos, a pesar de su enorme impacto en la capacidad funcional, la salud y la calidad de vida de los ancianos que la padecen. 

Es un síntoma que se refiere a la dificultad o malestar para mover el bolo alimentario desde la boca al estómago. Un reciente estudio europeo ha demostrado que afecta en diferentes grados hasta al 56- 78% de los ancianos institucionalizados. Los ancianos frágiles y los pacientes ancianos con enfermedades neurodegenerativas o con antecedentes de AVC constituyen un colectivo muy vulnerable a padecer disfagia.

La disfagia del anciano puede producirse por una amplia variedad de alteraciones estructurales que afecten la anatomía de la orofaringe durante la deglución o que obstaculicen el paso del bolo, o más frecuentemente por alteraciones funcionales que alteren la propulsión del bolo o endentezcan la velocidad de diferentes reflejos orofaríngeos imprescindibles para la deglución.

La gravedad de la disfagia orofaríngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la imposibilidad total para la deglución, y va a causar dos grupos de complicaciones de gran trascendencia clínica:

a) Si se produce una disminución de la eficacia de la deglución el paciente va a presentar desnutrición y/o deshidratación.

 b) Si se produce una disminución de la seguridad de la deglución se va a producir un atragantamiento con obstrucción de la vía aérea o más frecuentemente una aspiración traqueobronquial que puede ocasionar una neumonía en el 50% de los casos con una mortalidad asociada de hasta el 50%.

  

El diagnóstico y el tratamiento de la disfagia orofaríngea requieren un abordaje multidisciplinario. El equipo multidisciplinario de disfagia debe incluir conocimientos de diferentes dominios profesionales: enfermeras, logopedas, gastroenterólogos, ORL, neurólogos, médicos rehabilitadores, cirujanos, dietistas, nutricionistas, radiólogos, geriatras, etc.

El objetivo del tratamiento de la disfagia orofaríngea en el anciano es el mantenimiento de la vía oral mientras sea posible, mantener el estado nutricional y evitar las complicaciones respiratorias.

Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofaríngea se agrupan en cuatro grandes grupos que pueden aplicarse secuencialmente en el tratamiento de cada paciente:

1. Estrategias posturales

2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo.

3. Estrategias de incremento sensorial oral

4. Praxias neuromusculares

5. Maniobras deglutorias específicas.

BIBLIOGRAFÍA: Clavé P, Verdaguer A, Arreola V. Disfagia orofaríngea en el anciano. Med Clin (Barc). 2005; 124(19):742-8. Disponible en:  http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/2/2v124n19a13075447pdf001.pdf

TEMA 11

CAIDAS EN EL ANCIANO

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define caída como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo, contra su voluntad. Junto con la inestabilidad, constituye uno de los grandes síndromes geriátricos.

Las caídas, especialmente si se repiten, deben considerarse como indicadoras de una situación de fragilidad o de tendencia a la discapacidad, son tanto el resultado como la causa de diversos trastornos.

Los factores causantes de una caída pueden ser intrínsecos (relacionados con el propio paciente) o extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno).

Dentro de los factores intrínsecos de una caída, se incluyen:

—      Alteraciones fisiológicas relacionadas con la edad

—      Enfermedades tanto agudas como crónicas

—      Número y tipo fármacos que consume.

Respecto a los factores extrínsecos hay que tener en cuenta el entorno o ambiente en que se mueve el anciano, así como su nivel de actividad. Entre las que más frecuentemente se asocian a caídas figuran levantarse y meterse en la cama, sentarse y levantarse de la silla y subir y bajar escaleras.

El riesgo de caída se incrementa conforme aumentan los factores de riesgo, aunque debemos saber que son los factores intrínsecos los más importantes en la génesis de una caída

Una de las consecuencias no derivadas directamente de las lesiones producidas en la caída, pero que afecta a la persona mayor y su entorno, es el denominado Síndrome post-caída.

El síndrome post -caída, tras sufrir esta o no, incluye tanto el miedo a padecer una nueva caída, como la pérdida de confianza para desarrollar una determinada actividad sin caerse, así como la disminución de la movilidad y de la capacidad funcional.

Según diversos estudios, entre un 20 y un 46% de las personas mayores que no han sufrido ninguna caída y entre el 40 y el 73% que sí la han sufrido, manifiestan miedo a caerse.

Para la resolución de este problema se debe plantear una propuesta de actuación que ayude a superar el miedo. En primer lugar es fundamental la motivación del paciente y la explicación de la acción que deberá llevar a cabo. Es necesario proporcionar información continua de sus éxitos, esfuerzos y capacidades, rechazando las minimizaciones que haga de sus logros y estimulándole a que se evalúe deforma más realista, valorando los éxitos que va obteniendo.

Con ayuda de una buena terapia conseguiremos:

— Su correcta recuperación física

— El evitar las complicaciones inherentes a la inmovilidad

— La independencia funcional

— El mantenimiento de sus relaciones familiares y sociales

— Buscamos por tanto, el mantenimiento de la calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA:

Lázaro del Nogal M. Caídas en el anciano. Med Clin (Barc). 2009;133(4):147–153. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/2/2v133n04a13139248pdf001.pdf

Parrilla F.M, Vargas D.A, Cárdenas D.P, Martínez S, Díaz M.A, Cárdenas Cruz A. Factores de riesgo, precipitantes, etiología y  consecuencias de las caídas en el anciano. Medicina de Familia 2004; 1: 31-34. Disponible en:

http://www.samfyc.es/Revista/PDF/v5n1/06.pdf

Gandoy M, Lopez A, Varela N, Lodeiro L, López M, Millán J.C. Manejo del síndrome post-caída en el anciano. Clínica y Salud, 2001, vol. 12 n°. 1 - Págs. 113-119. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/1806/180618320006.pdf

TEMA 10

DETERIORO COGNITIVO Y RIESGO DE CAÍDA EN EL ANCIANO

En el deterioro cognitivo leve y en la demencia, incluso en estadios precoces y en ausencia de signos neurológicos, el riesgo de caída está aumentado. La incidencia de caídas es dos o tres veces mayor en ancianos con demencia que en aquellos sin deterioro cognoscitivo.

En estos momentos la función de  la deambulación más que un acto motor automático se considera un acto motor complejo  que depende de la interacción coordinada de múltiples sistemas y en el que la función cognoscitiva jugaría un papel clave en su regulación, fundamentalmente en ancianos.

Clásicamente los trastornos de la marcha en pacientes con  demencia se han relacionado con las fases avanzadas de la enfermedad, sin embargo en los últimos años diversos estudios han demostrado que las alteraciones en el control cortical de la marcha y de ciertas deficiencias motoras eran uno de los signos precoces de enfermedad de Alzheimer y demencia no Alzheimer.

El estudio de un anciano con caídas debe evaluar diversos aspectos desde antecedentes de caídas, enfermedades, medicación, fuerza muscular, agudeza visual, hasta  realizar una adecuada revisión de calzado y pies. 

En los ancianos  con deterioro cognoscitivo y alteraciones sutiles de la marcha su detección puede ser difícil, utilizando para ello  pruebas duales que consisten en medir  el efecto de una carga cognitiva en la ejecución de la marcha, basado en las relaciones neuroanatómicas y funcionales que explican la asociación entre la marcha y la cognición; un ejemplo sencillo sería contar o hablar simultáneamente mientras se camina. 

Se ha comprobado como los ancianos que presentan una función ejecutiva más deteriorada, puesta de manifiesto con estas pruebas duales, tienen una mayor probabilidad de caerse. Por todo ello algunos autores  proponen asociar a la valoración tradicional de un anciano con caídas, las pruebas duales, sobretodo  asocia deterioro cognoscitivo.

Existe poca evidencia científica sobre la intervención en estos pacientes, recomendando la Vitamina D, ejercicio físico y entrenamiento en pruebas duales.

BIBLIOGRAFÍA: Casas Herrero A., Martinez Velilla N., Alonso Renero F.J. Deterioro cognitivo y riesgo de caída en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol.2011; 46(6):311-318.